●信用卡別╱Type of Credit Card :

□ VISA

□ MASTER CARD

●信用卡號╱Card Number:_________________________

●持卡人╱Name as shown on card:_______________________

●有效期限╱Expiry Date:西元_______年(YY) ____月(MM)

●簽名╱Signature：__________________（需與信用卡背面簽名一致）

●日期╱Date: 2005年____月(MM) ____日(DD)

●付款方式╱Donation Options:

□ 一次付清╱One-Time Payment　□ 每月捐款╱Monthly Payment

●付款金額╱Donation Amount：

□ 美元USD$100 　□ 美元USD$200

□ 美元USD$300 　□ 其他╱Other美元USD$__________

●每月捐款者捐款期間╱Monthly payment period:

自西元2005年____月(YY) ____日(DD)

to 西元______年(YY) ____月(MM) ____日(DD)

●捐款用途：

□ 賑助美國卡翠納風災災民

□ 冬令愛心大行動　　□ 年度捐米濟貧活動　□ 贊助真佛報╱印經

□ 報名華光雷藏寺 _____月 _____日法會 　　□ 華光雷藏寺安燈：_____燈

□ 請購華光佛具部用品：_________________ □ 在真佛報刊登廣告：_____

□ 真佛華光村基金　　　　　　　 　 　　　　□ 其他贊助：_____________

●捐款人姓名╱Name：_________________

●電話╱Tel No.：____________________

●地址╱Address：_____________________________________________

上述持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用，均應按所同意捐款之全部金額，付款予發卡銀行。

表格填妥請直接郵寄或傳真至加拿大華光功德會總會

傳真專線/Fax No.：604-605-1002

E-mail：llcsvancouver@gmail.com

Lotus Light Charity Society

地址：#200-357 E. Hastings Street, Vancouver, B.C., Canada V6A 1P3